授权委托书

株洲仲裁委员会：

    在〔     〕株仲裁字第     号我方与              之间因          纠纷仲裁案，现委托下列人员作为我方的仲裁代理人:

1.姓名:                证件号码:                                     

工作单位及职务：                                                     

电话:                           电子邮箱：                           

联系地址：                                         邮编：            

代理权限:□一般授权(委托代理人依据授权当然享有的程序性的仲裁权利，包括但不限于代为签收仲裁文书)

□特别授权（除有上述一般授权权限外还包括有以下权限，须具体填写相应字母序号，可多选）：                         

A：代为提起、承认、变更、放弃仲裁请求（反请求）

B：选定仲裁员

C：进行和解、调解，签收调解书

2.姓名:                证件号码:                                     

工作单位及职务：                                                     

电话:                           电子邮箱：                           

联系地址：                                         邮编：            

代理权限:□一般授权(委托代理人依据授权当然享有的程序性的仲裁权利，包括但不限于代为签收仲裁文书)

□特别授权（除有上述一般授权权限外还包括有以下权限，须具体填写相应字母序号，可多选）：                         

A：代为提起、承认、变更、放弃仲裁请求（反请求）

B：选定仲裁员

C：进行和解、调解，签收调解书

                 委托人(单位)：              （签名或盖章）

              法定代表人(负责人)：              （签名或签章） 

 年  月  日

注1：依据《株洲仲裁委员会仲裁规则》第二十二条之规定，代为提起、承认、变更、放弃仲裁请求或者反请求， 进行和解、调解，签收调解书，选定仲裁员，必须有委托人的特别授权。如勾选特别授权后未填任何授权选项，本会视为一般授权。

注2：本格式仅供当事人参照使用，当事人可另行书写。如使用本格式，则须按要求填写。